(*) Pflichtangaben
4.1. Kommunikation / Orientierung
Kommunikation
Hören
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Sehen
Bitte auswählen
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Sprechen
Bitte auswählen
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Orientierung
Zeitlich
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Örtlich
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Persönlich
Bitte auswählen
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Bemerkung
4.2. Sich bewegen
Gehen
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Stehen
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Sitzen
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Liegen
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Bemerkung
4.3 Hygiene
Duschen / Baden
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Hautpflege
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Mundpflege / Zahnprotese
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Haarpflege
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Intimpflege
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Handpflege
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Fußpflege
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Rasieren
Bitte auswählen
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
4.4. Essen und Trinken
Essen
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Trinken
Bitte auswählen
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Kauen und Schlucken
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Bemerkung
4.5. Ausscheiden
Urininkontinenz
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ja
gelegentlich
nein
Stuhlinkontinenz
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ja
gelegentlich
nein
4.6. Sich kleiden
Ankleiden
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Auskleiden
Bitte auswählen
uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
4.7. Ruhen und Schlafen
Einschlafen
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Durchschlafen
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uneingeschränkt
teilweise eingeschränkt
eingeschränkt
Medikation
Bemerkung (wie oft steht der Patient jede Nacht auf und warum?)
4.8. Sich beschäftigen
Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt?
Hobbies und Interessen der zu betreuenden Person
Welche Wesenszüge beschreiben die zu betreuende Person (offen, bestimmend, fordernd, zurückhaltend, lieb etc.)?