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Betreuungsanfrage

1. Angaben zum Auftraggeber (Kontaktperson)
 
(*) Pflichtangaben
2. Angaben zur zu betreuenden Person (Leistungsempfänger)
 
(*) Pflichtangaben
3. Angaben zur Pflegebedürftigkeit
 
(*) Pflichtangaben
Pflegegrad
beantragt
Härtefall
kein Pflegegrad
Wenn ein Pflegegrad besteht bzw. beantragt ist, diesen bitte angeben:
1
2
3
4
5
Welche Krankheitsbilder sind bekannt (z.B. Schlaganfall, Parkinson, etc.)?
altersbedingte Gehschwäche
Asthma
beginnende Demenz
Diabetes
Schlaganfall
li.
re.
Dekubitus
Demenz
Diabetes insulinpflichtig
Herzrhythmusstörung
Osteoporose
Alzheimer
Allergien
Herzinsuffizienz
Rheuma
Parkinson
chronische Durchfälle
Hypertonie
Stoma (Anus praeter)
Depression
Tumor
Herzinfarkt
Inkontinenz
multiple Sklerose
Grundsätzliche Fragen
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
ja
nein
4. Pflegeanamnese nach AEDL
 
(*) Pflichtangaben

4.1. Kommunikation / Orientierung

Kommunikation
Orientierung
Brille
Hörgerät
Sonstige

4.2. Sich bewegen

Stock
Nachtstuhl
Rollator
Rollstuhl
Pflegebett
Dekubitusmatratze
Badewannenlift
Sonstige

4.3 Hygiene

4.4. Essen und Trinken

ja
nein
Normal
Kachektisch
Adipös
Exsikkiert
Normal
Vollwert
Vegetarisch
Sonderkost
Diabeteskost
Normal
Wenig
Viel

4.5. Ausscheiden

Blasenkatheter
Suprapubischer Katheter
Urinflasche
Windeln
Vorlagen

4.6. Sich kleiden

4.7. Ruhen und Schlafen

4.8. Sich beschäftigen

Wird bei der zu betreuenden Person eine Therapie durchgeführt?
Ergotherapie
Musiktherapie
Beschäftigungstherapie
Logopädie
Krankengymnastik
5. Angaben zur Betreuungskraft
 
(*) Pflichtangaben
ja
nein
Folgende Angebote stehen Ihnen zur Verfügung

Langzeitbetreuung von einer Person durch eine erfahrene Seniorenbetreuerin mit guten Sprachkenntnissen.

Kosten von 2.300 Euro pro Monat inklusive der Sozialabgaben, der gesetzlichen Mehrwertsteuer, der Fahrtkosten und der Vermittlungsgebühr.

Langzeitbetreuung von zwei Personen durch eine erfahrene Seniorenbetreuerin mit guten Sprachkenntnissen.

Kosten von 2.500 Euro pro Monat inklusive der Sozialabgaben, der gesetzlichen Mehrwertsteuer, der Fahrtkosten und der Vermittlungsgebühr.
Bitte Erhebunsbogen für jede zu betreuende Person ausfüllen!

Kurzzeitbetreuung durch eine erfahrene Seniorenbetreuerin mit guten Deutschkenntnissen für 1, 2, 3 oder 4 Wochen

Kosten von 1.000 bis 2.500 Euro inklusive der Sozialabgaben, der gesetzlichen Mehrwertsteuer, der Fahrtkosten und der Vermittlungsgebühr.

Betreuung von zwei Personen: Bitte füllen Sie in diesem Fall für jede zu betreuende Person im Haushalt einen Erhebungsbogen aus!

Angaben zur Tätigkeit der Betreuungskraft
Kochen
Einkaufen gehen
Wäsche waschen
Pflege der Zimmerpflanzen
Bügeln
Spazieren gehen
Reinigung des Arbeitsplatzes
Auto fahren
Arztbesuche
gemeinsame Ausflüge
Freizeitgestaltung
Haustiere versorgen
 
ja
nein
Wenn nicht, kann die Leistung nicht erbracht werden.
6. Angaben zur Unterkunft
 
(*) Pflichtangaben
Die zu betreuende(n) Person(en) lebt / leben
mit Garten
Anzahl der Zimmer
Zimmerausstattung der Betreuungskraft
eigenes Bad
Bett
Tisch
Schrank
Radio
TV
Internetzugang
Computer
ca. 10 Min.
ca. 20 Min.
ca. 30 Min.
7. Allgemeine Angaben
 
(*) Pflichtangaben
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
Seniorenbüro
Familie / Bekannte
Internet
Krankenhaus
Arzt
 
 
Meine Angaben und Informationen werden von der Sperber Personalvermittlung vertraulich behandelt und nicht an Dritte weitergeleitet. Durch Unterzeichnung dieses Formulars erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine persönlichen Daten gespeichert und maschinell verarbeitet werden. Weiterhin versichere ich, dass die persönlichen Daten korrekt und vollständig sind. Ich erkläre mich damit einverstanden, zur Bearbeitung der Interessentenanfrage durch Sperber kontaktiert zu werden. Widerrufsrecht¹. *
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¹ Ich habe jederzeit das Recht, der Übermittlung und Speicherung der Daten zu widersprechen. Der Widerspruch ist an Sperber zu richten.
Kostenloses und unverbindliches Angebot

Nehmen Sie sich die Zeit und füllen Sie den obigen Erhebungsbogen gründlich aus. Denn nur wenn die detaillierten Umstände und Bedürfnisse der zu betreuenden Person bekannt sind, kann eine seriöse und auf sie zugeschnittene Personalsuche und auch Personalauswahl in Osteuropa erfolgen.